Обновленные рекомендации для скрининга рака шейки матки

Целевая группа по профилактическим услугам США (USPSTF) обновила свою рекомендацию по скринингу рака шейки матки. Последняя статья была опубликована 21 августа в JAMA.

Существует небольшая разница между окончательными рекомендациями и проектами руководящих принципов, которые были выпущены в прошлом году. Разница связана с рекомендацией по котестингу.

Скрининг с цитологией один раз в 3 года для женщин в возрасте от 21 до 65 лет (рекомендация класса A) по-прежнему рекомендуется, но в первый раз USPSTF рекомендует автономный тест для высокорисковых типов папилломавируса человека (hrHPV) у женщин в возрасте от 30 до 65 лет (рекомендация класса A).

Следует отметить, что в отличие от позиции целевой группы в их предыдущем проекте окончательное обновление продолжает рекомендовать цитологию плюс hrHPV, котирующиеся каждые 5 лет для женщин в возрасте от 30 до 65 лет (рекомендация класса A).

Однако котестинг считается «альтернативной» стратегией в отличие от «предпочтительного» использования цитологии или тестирования hrHPV. USPTF отмечает, что, несмотря на то, что котестинг показал, что он схож по эффективности с цитологией или тестированием hrHPV, его использование может привести к большему количеству тестов и процедур по сравнению с одним цитологическим или hrHPV-тестированием.

«Я благодарю USPSTF за то, что выслушали женщин и их поставщиков медицинских услуг и дали рекомендацию «A» по широкому спектру вариантов скрининга на рак шейки матки, включая цитологию, первичный скрининг ВПЧ и особенно котестинг, также известный как Пап + ВПЧ», - сказал Марк Спитцер, медицинский директор Центра кольпоскопии, Нью-Гайд-Парк, Нью-Йорк.

Спитцер сообщил Medscape Medical News, что несколько крупных исследований в США показали, что котестинг выявляет больше случаев рака шейки матки, чем любой тест в одиночку, и что он является золотым стандартом, рекомендованным американскими медицинскими обществами. «Обсуждая проблему с моими пациентами, они придают наибольшее значение дополнительным преимуществам, предлагаемым котировками по одному из тестов», - сказал он.

«Мы добились значительного прогресса в борьбе с раком шейки матки, и самая важная часть этого уравнения заключается в том, чтобы женщины могли посетить своего врача, чтобы пройти тестирование с использованием лучшего метода», - добавил Спитцер.

Окончательный вариант руководящих принципов был основан на обзоре доказательств скрининга, включая клинические испытания и когортные исследования, а также исследование моделирования решения, которое было поручено целевой группой. Основные рекомендации заключаются в следующем:

USPSTF продолжает рекомендовать скрининг на рак шейки матки каждые 3 года только с помощью цервикальной цитологии у женщин в возрасте от 21 до 29 лет; для лиц в возрасте от 30 до 65 лет скрининг каждые 3 года рекомендуется только с использованием цервикальной цитологии каждые 5 лет только при тестировании hrHPV или каждые 5 лет с тестированием hrHPV в сочетании с цитологией (cotesting) (рекомендация класса A).

Скрининг у женщин старше 65 лет не рекомендуется, если они имели адекватный предварительный скрининг и не подвергаются высокому риску рака шейки матки (рекомендация класса D). USPSTF рекомендует против скрининга на рак шейки матки у женщин моложе 21 года (рекомендация класса D). Он также рекомендует против скрининга у женщин, перенесших гистерэктомию с удалением шейки матки и у которых нет истории предраковых поражений.

Ни одна из этих рекомендаций не применима к женщинам, у которых был диагностирован высокий уровень предракового поражения шейки матки или рака, подвергались воздействию диэтилстильбэстрола в утробе или имели скомпрометированную иммунную систему.

Симуляционная модель рака шейки матки была проведена для сопровождения отчета о фактических данных для новых, обновленных руководящих принципов, чтобы можно было лучше рассмотреть пробелы в ожидаемых преимуществах и вреде стратегий скрининга рака шейки матки в условиях первичной медико-санитарной помощи.

Этот анализ был опубликован онлайн в JAMA вместе с окончательными рекомендациями. Его возглавляла Джейн Дж. Ким, доктор философии, Департамента политики и управления здравоохранением, Гарвардская Т. Х. Школа здравоохранения, Бостон, Массачусетс.

Авторы подготовили модель микросимуляции гипотетической когорты женщин, которая начала скрининг в возрасте 21 года.

Они оценивали различные стратегии скрининга, включая цитологию, тестирование hrHPV и цитологию и котировку hrHPV. Возраст перехода на скрининг hrHPV оценивали в возрасте 25, 27 и 30 лет после скрининга только с цитологией, начиная с 21 года. Также был оценен интервал повторного скрининга (3 и 5 лет) и варианты сортировки для пациентов, чьи результаты теста hrHPV были положительными.

Основными результатами и мерами были продолжительность жизни, кольпоскопия, выявление заболеваний, ложноположительные результаты, случаи рака и смертельные случаи. Авторы также оценили коэффициенты эффективности, выражающие компромисс между вредом и выгодами.

По оценкам, по сравнению с отсутствием скрининга все стратегии привели к существенному сокращению случаев рака и смертельных случаев, а также к доходам в течение жизни. Результаты показали, что эффективность скрининга по различным стратегиям была схожей, хотя первичные стратегии на основе hrHPV и альтернативной котестингии продемонстрировали несколько более высокую эффективность и больший вред, чем текущие основанные на данных исследования цитологии.

В качестве примера авторы отмечают, что смертность от рака шейки матки варьировала от 0,30 до 0,76 смертей на 1000 женщин с помощью стратегий, основанных на принципах. Но с новыми подходами, которые включали первичное тестирование hrHPV или котестинг, смертность от рака шейки матки была меньше: от 0,23 до 1000 женщин до 0,29 / 1000 женщин.

Во всех анализах были эффективными основные стратегии тестирования hrHPV, которые проводились с 5-летними интервалами. Пятилетнее первичное тестирование hrHPV, основанное на переходе от цитологии к скринингу hrHPV в возрасте 30 лет, 27 лет и 25 лет, дало коэффициенты за один жизненный год, полученные из 73, 143 и 195 кольпоскопий соответственно. Напротив, трехлетнее тестирование hrHPV имело гораздо более высокие отношения: от 2188 до 3822 кольпоскопий за год жизни. В целом, в большинстве анализов стратегии, связанные с котестингом, были неэффективными.

Авторы пишут, что в своем исследовании «было подсчитано, что первичный скрининг hrHPV может представлять разумный баланс вреда и пользы при выполнении каждые 5 лет.

«Переход от цитологии к тестированию hrHPV в возрасте 30 лет дал наиболее эффективный коэффициент вреда для выгоды при использовании кольпоскопии в качестве прокси-фактора для вреда», - заключают Ким и коллеги.

Новые окончательные рекомендации USPSTF отличаются от рекомендаций других медицинских учреждений, отмечает Джордж Ф. Савайя, доктор медицины Калифорнийского университета в Сан-Франциско, в редакционной статье, опубликованной в Интернете в JAMA Internal Medicine.

Например, Общество гинекологической онкологии (SGO) выпустило рекомендации, которые отличаются от рекомендаций USPTSF двумя важными способами. SGO рекомендует провести тестирование hrHPV в возрасте 25 лет, а не 30 лет, а также рекомендует проводить тестирование каждые 5 лет и не чаще.

С 2012 года по настоящее время Американский конгресс акушеров и гинекологов (ACOG), Американское онкологическое общество (ACS) и USPSTF согласились с общим подходом к скринингу.

Важно отметить, что он подчеркивает необходимость определения ценности. Баланс преимуществ и вреда был оценен в этом последнем руководстве USPSTF, «с дополнительным преимуществом - возможность взглянуть на различные условия здоровья, для которых он сделал подобные суждения».

Две точки зрения, которые могут быть полностью захвачены, отмечает Савайя, являются экономическими последствиями каждого подхода, если смотреть с социальной точки зрения, и предпочтениями женщин, имеющих право на скрининг.

В отличие от своих рекомендаций по скринингу рака молочной железы, целевая группа не учитывает затраты на скрининг шейки матки, и они не учитывают сроки жизни, скорректированные с учетом качества. «Хотя USPSTF устанавливает стандарт для рекомендаций, основанных на фактических данных, и признает критическую ценность высококачественных доказательств при вынесении рекомендаций, можно было бы разумно спросить, где доказательство ценности при скрининге рака шейки матки?» он написал.

Значение можно рассматривать с разных точек зрения, и USPSTF заявляет, что женщины в возрасте от 30 до 65 лет «должны обсудить со своим специалистом в области здравоохранения, какая стратегия тестирования лучше для них».

В проекте рекомендаций котестинг не рекомендуется из-за доказательств того, что он не улучшает эффективность тестирования, объясняют они.

Однако публичные комментарии «подняли вопросы о силе доказательств, подтверждающих неполноценность совместного тестирования по сравнению с первичным тестированием hrHPV», - отмечают они. Они добавляют, что «USPSTF продемонстрировал высокую степень отзывчивости к проблемам врачей и пациентов о совместном тестировании».

Коестинг теперь включен в окончательную версию, и результаты проведенного моделирования исследования были почти идентичны для тестирования hrHPV в одиночку и для котестинга, отмечают они.

Новые подходы к тестированию в сочетании с профилактической вакцинацией против ВПЧ и более эффективными терапевтическими подходами к лечению для пациентов с прогрессирующим раком шейки матки дали клиницистам необходимые инструменты «сделать смертность от рака шейки матки памятью», пишут редакторы.

Источник: https://www.medscape.com/viewarticle/900985